Formulation de la Panique
L'objectif d'une formulation est d'aider le patient et les thérapeutes à parvenir à une compréhension commune de ce que vit le client. La feuille de travail Formulation de la panique, basée sur l'influent modèle cognitif de la panique de David Clark, permet aux thérapeutes d'explorer les composantes cognitives, affectives, somatiques et comportementales responsables de l'apparition et du maintien des attaques de panique d'un patient.
Description
Les attaques de panique se caractérisent par une montée d'angoisse à déclenchement rapide. Les symptômes d'une attaque de panique sont les suivants :
Le diagnostic du trouble panique se caractérise par des attaques de panique répétées, dont certaines ont un début inattendu. Les personnes qui souffrent d'un trouble panique s'inquiètent de l'apparition et des conséquences de futures attaques de panique et tentent d'éviter les situations ou les déclencheurs qu'elles associent à la panique. Les attaques de panique sont également présentes dans un large éventail d'autres pathologies, notamment les troubles obsessionnels compulsifs (TOC), le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et l'anxiété sociale.
En 1986, le psychologue David Clark a publié un modèle cognitif influent de la panique. Selon Clark, les attaques de panique résultent d'une mauvaise interprétation catastrophique des sensations corporelles, généralement celles qui sont impliquées dans les réactions normales d'anxiété. Le fait de considérer une sensation corporelle comme menaçante entraîne une réponse émotionnelle et une augmentation de l'intensité des sensations corporelles. Ces sensations corporelles plus intenses sont sujettes à d'autres erreurs d'interprétation, ce qui entraîne des réponses émotionnelles et physiologiques plus fortes. Le modèle de Clark explique comment de légers sentiments d'anxiété peuvent rapidement dégénérer en d'intenses sentiments de panique.
Clark et Salkovskis (2009) décrivent différents types d'attaques de panique :
- Celles qui sont précédées d'une période d'anxiété élevée. Ils proposent que les sensations de l'anxiété précédente soient mal interprétées, ce qui conduit à la panique (par exemple, "mes pensées s'emballent, je dois perdre la tête").
- Celles qui semblent avoir un début inattendu. Les attaques de panique à début inattendu sont causées par une mauvaise interprétation d'une sensation corporelle inoffensive (par exemple, avoir l'impression de ne plus pouvoir respirer après avoir monté des escaliers, ou se sentir agité après avoir bu de la caféine et en conclure que l'on perd le contrôle de soi) ou par une mauvaise interprétation d'autres états émotionnels tels que l'excitation ou la colère. Clark & Salkovskis affirment que les attaques de panique résultant d'une mauvaise interprétation de ces sensations semblent souvent se produire sans cause, car "les patients ne parviennent souvent pas à faire la distinction entre les sensations corporelles déclenchantes et la panique qui s'ensuit, et perçoivent donc l'attaque comme étant sans cause".
- Les attaques nocturnes. Il s'agit d'épisodes au cours desquels les patients se réveillent en état de panique. Clark & Salkovskis proposent que les gens surveillent leur environnement interne pour détecter les événements significatifs, même pendant le sommeil. Si, pendant le sommeil, une sensation corporelle préoccupante est détectée et mal interprétée, le patient peut se réveiller en panique.
Citant Seligman (1988), Clark & Salkovskis (2009) décrivent une "énigme" : "de nombreux patients atteints de trouble panique persistent à maintenir des croyances déformées sur leurs sensations corporelles malgré de nombreuses expériences qui sembleraient contredire leurs croyances craintives". Par exemple, un patient qui a peur de devenir fou et de perdre le contrôle peut persister dans cette croyance malgré de multiples attaques de panique au cours desquelles il est resté maître de son comportement. Deux processus psychologiques qu'ils proposent pour expliquer la persistance des interprétations erronées dans la panique sont :
- Les comportements de recherche de sécurité. Les comportements de recherche de sécurité sont des actions que les gens entreprennent pour prévenir l'occurrence des catastrophes qu'ils craignent. L'évitement est un exemple primaire de comportement de sécurité, mais les patients adoptent généralement d'autres comportements s'ils ne peuvent pas échapper à une situation redoutée. Par exemple, un patient qui craint que sa gorge ne se resserre et qu'il soit incapable de respirer peut porter une bouteille d'eau, et un patient qui craint de s'évanouir peut se tenir fermement à quelque chose de solide. Ces comportements empêchent la disconfirmation de la croyance catastrophique inutile : la non-occurrence de la catastrophe redoutée est attribuée au comportement de sécurité, plutôt qu'au fait que la catastrophe était improbable et ne se serait pas produite ("la seule raison pour laquelle je ne suis pas tombé est que je me suis tenu fermement"). Malheureusement, les comportements de sécurité conduisent souvent à une exacerbation de la sensation redoutée. Par exemple, tenter de contrôler des pensées indésirables peut les rendre plus susceptibles de s'immiscer (Wegner, 1994), et respirer profondément peut rendre les gens encore plus essoufflés.
- L’amélioration de l'interoception. Clark & Salkovskis soutiennent que les patients souffrant de panique deviennent hypervigilants pour les sensations corporelles qu'ils croient dangereuses - et qu'une fois que ces sensations deviennent conscientes, elles sont "prises comme preuve de la présence d'un trouble physique ou mental grave" (2009). Il est intéressant de noter que les preuves expérimentales en faveur de capacités interoceptives accrues chez les patients paniqués ne sont pas concluantes (Ehlers, 1993 ; Limmer et al, 2015), bien que les patients paniqués et non paniqués puissent être distingués par les croyances qu'ils ont sur les sensations corporelles indésirables (Yorris et al, 2015).
La thérapie psychologique, plus particulièrement la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), est le traitement recommandé pour le trouble panique (NICE, 2011 ; Pompoli et al, 2016). Deux des interventions manualisées les plus populaires pour la panique sont celles de Clark & Salkovskis (1986, 2009) et de Barlow & Craske (2000). Les composantes d'un traitement efficace de la panique comprennent :
- La psychoéducation. La psychoéducation pour la panique consiste à donner des informations sur les symptômes des attaques de panique et du trouble panique, la nature de l'anxiété, la nature de la réponse de combat et de fuite, comment les attaques de panique s'intensifient et comment elles sont maintenues.
- La rééducation respiratoire. Certains schémas respiratoires sont censés déclencher ou entretenir les attaques de panique. La rééducation respiratoire pour la panique consiste à enseigner des techniques destinées à corriger ces schémas. (Les thérapeutes doivent noter que les preuves de la rééducation respiratoire en cas de panique sont mitigées : par exemple, Schmidt et al, 2000 ; Taylor, 2001 ; Pompoli et al, 2018).
- La relaxation musculaire. Une explication (plus ancienne) de l'apparition de la panique est que l'augmentation du stress et de la tension musculaire peut prédisposer les individus à la panique. La relaxation musculaire progressive vise à réduire la tension générale et ainsi à réduire la propension à la panique (Bernstein & Borkovec, 1973).
- La restructuration cognitive. Le modèle cognitif de la panique propose que des sensations corporelles inoffensives soient catastrophiquement mal interprétées, ce qui entraîne une escalade rapide de l'anxiété. La restructuration cognitive peut impliquer la discussion des preuves que les patients ont pour leurs croyances liées à la panique, l'identification d'anciennes informations qui contredisent les croyances catastrophiques du patient, et l'exploration de la signification des preuves recueillies lors des expériences comportementales.
- Les expériences comportementales. Les expériences comportementales sont des activités expérimentales planifiées visant à tester les croyances du patient ou à recueillir de nouvelles informations. Dans le traitement de la panique, une forme très courante d'expérience comportementale, souvent décrite comme une exposition interoceptive, consiste à reproduire les sensations corporelles redoutées du patient, lui permettant ainsi d'apprendre que les symptômes ne sont pas dangereux.
- La prévention des rechutes. La prévention des rechutes en cas de panique peut inclure un résumé de la compréhension du modèle cognitif par le patient, des croyances et des comportements de sécurité qui constituaient le point central de la thérapie, des nouvelles croyances et des nouveaux comportements qui ont été développés au cours de la thérapie, ainsi qu'un plan pour réactiver ces compétences si elles venaient à s'estomper après la thérapie (Clark & Salkovskis, 2009).
Une récente méta-analyse en réseau pour la panique a révélé que, parmi ces composantes, l'exposition interoceptive avait les effets les plus importants sur l'efficacité, tandis que la relaxation musculaire et l'exposition à la réalité virtuelle avaient les effets les plus faibles (Pompoli et al, 2018).
La feuille de travail Formulation de la panique permet aux thérapeutes d'explorer les composantes cognitives, affectives, somatiques et comportementales responsables de l'apparition et du maintien des attaques de panique d'un patient.
Instructions
"Une des premières étapes de la thérapie cognitive de la panique est de comprendre comment fonctionne votre panique. Pourrions-nous examiner l'une de vos récentes crises de panique et voir si nous pouvons comprendre ce qui s'est passé pour vous ?"
L'objectif d'une formulation est d'aider le patient et le thérapeute à parvenir à une compréhension commune de ce que vit le patient. Il est très utile d'encourager les patients à donner un exemple précis d'un moment récent où ils ont été pris de panique. Si les patients ont du mal à le faire, il peut être utile de les encourager à utiliser un journal d'autosurveillance de la panique.
1. Situation ou élément déclencheur. Aidez le patient à prendre conscience des déclencheurs internes ou externes qui ont précipité son attaque de panique. Les déclencheurs internes peuvent être des pensées, des émotions ou des sensations corporelles. Les déclencheurs externes peuvent être des choses que le patient a vues, entendues ou vécues. Il est également possible d'aider les patients à établir des liens entre le déclencheur et l'évaluation initiale qu'ils en ont faite (dans ce cas, les informations peuvent être consignées dans la case " interprétation " ci-dessous). Certains patients peuvent avoir l'impression que leurs attaques de panique surviennent " à l'improviste " et cette section peut être utilisée pour aider les patients à explorer les déclencheurs contextuels potentiels. Bien que cette section se concentre principalement sur les facteurs précipitants, les thérapeutes doivent être conscients des facteurs contextuels qui peuvent prédisposer leur client à se trouver près de son " seuil de panique " et à être plus susceptible de déclencher des attaques de panique.
- Pouvez-vous me parler d'une récente attaque de panique que vous avez eue ? Commencez par me décrire la situation : où étiez-vous ?
- Que se passait-il autour de vous juste avant la crise de panique ? Où étiez-vous ? Que faisiez-vous ?
- De quoi étiez-vous conscient intérieurement ? Quelles sensations avez-vous ressenties dans votre corps ou votre esprit ?
La section centrale de la formulation est conçue pour aider les patients à identifier les composantes affectives, physiques et cognitives distinctes de leur attaque de panique. Selon le modèle cognitif de la panique de Clark, une attaque commence souvent lorsqu'un élément déclencheur devient conscient et est interprété comme une menace. Cette évaluation entraîne un sentiment d'appréhension et une augmentation des symptômes physiques de l'anxiété, qui sont ensuite sujets à une nouvelle interprétation erronée. Les thérapeutes peuvent trouver utile de guider les patients à travers les sections "émotions", "sensations physiques" et "interprétation de vos symptômes" à plusieurs reprises afin d'élaborer l'escalade de l'attaque de panique. Il n'est pas nécessaire de s'en tenir strictement à un point de départ ou à une séquence spécifique dans cette section centrale, mais il est plus utile de répondre au récit que fait le patient de ce qui s'est passé et d'utiliser le diagramme pour structurer son expérience.
2. Émotions. Aidez le patient à prendre conscience de son état émotionnel et de ses réactions à différents moments de l'attaque de panique. Les thérapeutes trouveront utile d'aider leurs patients à établir des liens entre leurs évaluations et leurs réactions émotionnelles.
- Qu'avez-vous ressenti dans cette situation ?
- Comment vous êtes-vous senti émotionnellement dans cette situation ?
- (En réponse à une évaluation) Comment vous êtes-vous senti quand vous avez pensé cela ?
- (En réponse à une évaluation) Quand tu as pensé à ce qui se passait, comment t'es-tu senti ?
3. Symptômes physiques. Aidez les patients à identifier les symptômes physiques et les sensations corporelles à différents moments de l'attaque de panique. Les thérapeutes trouveront utile d'aider leurs patients à distinguer les différents symptômes physiques et à établir des liens entre des sensations corporelles spécifiques et leurs évaluations de ces sensations.
- Qu'avez-vous remarqué dans votre corps lorsque vous avez commencé à vous sentir ainsi ?
- Quelles autres sensations avez-vous ressenties dans votre corps lorsque l'anxiété s'est aggravée ?
- Quelle était la force de cette sensation à ce moment-là ?
- Qu'est-il arrivé au moment où vous avez commencé à penser et à ressentir cela ?
4. Interprétation de vos symptômes. Aidez les patients à identifier leurs appréciations catastrophiques des symptômes physiques et des sensations corporelles. L'objectif du thérapeute est d'aider les patients à identifier les prédictions catastrophiques qu'ils faisaient sur ce qui pourrait se produire dans un avenir proche : Clark & Salkovskis (2009) proposent que l'interprétation catastrophique consiste à interpréter les sensations comme le présage d'un "désastre physique ou mental immédiatement imminent".
- Que pensiez-vous qu'il se passait à ce moment-là ?
- Lorsque vous avez ressenti cette sensation dans votre corps, que pensiez-vous qu'elle signifiait ?
- Que pensiez-vous qu'il allait se passer ?
- Qu'avez-vous pensé lorsque vous avez ressenti cette sensation dans votre corps ?
5. Cycle d'escalade. Les attaques de panique s'intensifient lorsque les sensations corporelles sont mal interprétées comme une menace, ce qui entraîne des sentiments d'appréhension et d'anxiété, ainsi qu'une augmentation de l'intensité des sensations corporelles, qui sont ensuite sujettes à d'autres interprétations erronées et à la poursuite du cycle. En se concentrant sur le cycle cognition-émotion-corps-cognition, les thérapeutes peuvent aider les patients à remarquer comment l'attaque de panique s'intensifie de manière compréhensible alors qu'ils tentent activement de donner un sens à leur expérience.
- Lorsque vous avez pensé cela, qu'est-il arrivé à votre anxiété ?
- Lorsque votre anxiété a augmenté, qu'est-il arrivé à ces sensations corporelles que vous aviez remarquées ? Sont-elles devenues plus fortes ou plus faibles ? Avez-vous remarqué d'autres sensations ?
- Quel sens donniez-vous à ces sensations corporelles lorsqu'elles devenaient plus fortes ? Que pensiez-vous qu'il se passait ?
- À quoi pensiez-vous à ce moment-là ? Que pensiez-vous qu'il allait se passer ?
6. Les comportements de sécurité. Ce sont les actions que les gens entreprennent pour empêcher les catastrophes redoutées de se produire. Elles sont souvent efficaces pour réduire la peur à court terme, mais peuvent finalement prolonger la panique en empêchant la disconfirmation des évaluations catastrophiques du patient. Lorsqu'il élabore une formulation idiosyncrasique pour la panique, le thérapeute doit chercher à : recueillir des informations sur les choses que le client fait " sur le moment " pour empêcher ses peurs de se réaliser, recueillir des informations sur les précautions que le client prend pour éviter de futures attaques de panique, et aider les patients à comprendre comment les comportements de sécurité peuvent contribuer à maintenir les évaluations catastrophiques. Il est souvent utile de commencer par recueillir des informations sur les comportements de sécurité liés à la crise de panique en question, puis d'élargir les questions pour explorer le répertoire complet des comportements de sécurité du patient.
- Avez-vous fait quelque chose qui vous a permis de vous sentir mieux sur le moment ?
- Lorsque vous vous sentiez ainsi, avez-vous fait quelque chose pour empêcher le pire de se produire ?
- Prenez-vous des précautions pour éviter les crises de panique ?
- Y a-t-il des situations ou des déclencheurs que vous évitez parce que vous craignez qu'ils ne provoquent une autre crise de panique ?
- Y a-t-il des choses que vous faites pour empêcher le pire de se produire si vous deviez avoir une crise de panique ?
- Si vous n'aviez pas fait ces choses, que se serait-il passé, selon vous ?
- Comment vous sentez-vous par rapport à vos comportements de sécurité (explorez les effets à court et à long terme) ?
7. Explorez les conséquences des comportements de sécurité et les implications pour le traitement. À ce stade de la formulation individuelle, il est utile que les patients comprennent les conséquences potentielles de leurs stratégies d'adaptation, car celles-ci auront une incidence sur les approches thérapeutiques ultérieures.
Références